整骨院の保険適用を正しく理解しよう。よくある不正請求の手口も徹底解説

この業界で働く一人として大変残念なのですが、昔から整骨院業界の不正請求による事件は多く、世間の信用を落とし続けています。

少し前にも、雇用調整助成金７８００万円余りを不正受給した事件が宮城県内でありました。営業不振の影響もあるのでしょうが、相変わらずお金に汚い院も残っている印象です。

そこで、整骨院の保険請求が適切に行われているのか？　実態を調査するために院長自ら行った潜入調査の結果を紹介します。

また、整骨院の保険適用に関する基本知識から、急性のケガや交通事故、労災など実際に保険が適用されるケース、適用外となる症状や美容目的の施術についても解説しています。

正しい手続き方法や料金体系、不正請求の具体的手口と見抜くポイントを詳述し、読者が安心して整骨院を利用するための実践的な情報を提供します。

ちなみに「整骨院」という名称はこれ自体が違法で、「接骨院」が合法なのですが、一般の方に伝わりやすい「整骨院」で用語を統一して使用しています。

参考リンク：接骨院と整骨院の違い

潜入調査の結果

私は施術を人にするのも受けるのも好きで、接骨院の院長であることを隠して、たまに肩こりや腰痛の施術を受けに行きます。2024年中は15件訪問したので、その調査結果をお伝えします。

前提として、1回のみの通院であり、肩こり腰痛であることをカウンセリングでお伝えしています。また、完全自由診療の院は除外し、ホームページ上で保険施術を行っていることが確認できた院のみに訪問しています。

結果は、全15件中、不正無しは3件、不正有り「保険適用外の施術に保険適用」が12件でした。慢性的な肩こり腰痛で来院したので、本来は全件で自由診療とならなければなりません。

また、温罨法（あたため）や電気療法（ビリビリ）を行っていないのに、明細上追加されている「架空施術」も8件ありました。

もちろんその場で自由診療に変更していただき、保険を使用しないようにお支払いを済ませています。

整骨院で保険適用されるのはどんな場合？

整骨院において健康保険が適用される施術は、「いつ」「どこで」「どのように」負傷したのかがはっきり分かる「怪我」だけです。これ以外では認められません。柔道整復師法に基づき、必要な証明書類やカルテが整っている場合に保険適用が認められています。

以下では、具体的な適用例について詳しく解説します。

捻挫、打撲、挫傷（肉離れ）

日常生活やスポーツ中に突然発生する捻挫、打撲、挫傷（肉離れ）などの怪我は、整骨院で保険適用される代表的な症例です。

これらは発症から一定期間内に施術が開始された場合に、健康保険の対象となります。急性のケガの場合、一般的にはRICE処置（Rest：安静、Iceing：冷却、Compression：圧迫、Elevation：挙上）といった応急処置が重要とされ、その後の後療やリハビリテーションが進められます。

骨折、脱臼

同じく外力によって発生する骨折や脱臼も、整骨院で保険適用となります。骨折・脱臼の施術を継続するには医師の同意が必要です（応急処置を除く）

これらの症状は、明確な外傷の原因が確認された上で、医師の同意があれば（口頭でも良いができれば書面）、整骨院での適切な固定や後療法、リハビリを受けることが可能です。

症状の重症度や治療開始のタイミングによっては、治療内容や適用範囲に差が生じるため、診断結果に基づく治療計画が重要となります。

交通事故によるケガ

交通事故による外傷は、発生の状況が明確であるため、ほとんどの場合は自賠責保険の適用が認められます。

自賠責保険が使えないときでも、健康保険を用いて施術を受けることができます。

交通事故では事故直後だけでなく、事故後数日経ってから症状が現れることが多くあります。一般的には相手方保険会社が医療機関や整骨院に「一括対応」で自賠責保険での治療をお願いすることが多いです。

整骨院では、交通事故特有の外傷に対して、痛みの緩和や機能回復を目的とした施術が整形外科と協力して行われます。

労災が適用されるケガ

職場での事故や作業中のケガなど、労働災害（労災）として認定された場合、整骨院で受ける治療も労災保険が適用されます。

労災保険の場合、健康保険とは異なる給付体系が適用されるため、関係書類や労災認定通知書などの提示が求められます。労災が適用されたケガは、治療の経過や労働復帰のためのリハビリテーションが重点的に行われる点が特徴です。

整骨院で保険が使える施術まとめ

ここまで、整骨院で保険が使える施術をまとめると、以下になります。

保険適用の詳細や最新の情報については、厚生労働省の公式ページや、日本柔道整復師会のサイトをご確認ください。

整骨院で保険適用されないのはどんな場合？

肩こり、慢性腰痛などの慢性的な痛み

整骨院における保険適用は、急性の外傷や明確な原因がある怪我に限られるため、慢性的な肩こりや腰痛は保険適用の対象外となります。

これらの症状は、長期にわたる生活習慣やストレス、姿勢の悪さなどが主な要因とされ、急性の外傷とは認められないためです。

慢性疼痛に対して施術を行う場合、患者自身が自費負担で治療を依頼するケースがほとんどです。

詳細な保険適用基準については、協会けんぽ公式サイトをご参照ください。

病気や加齢による痛み

病気や加齢に伴う痛みは、外部からの急性な衝撃や事故によるものではなく、体内の生理的変化や慢性的な変化が原因です。そのため、これらの症状に対して整骨院で保険適用の治療を行うことは認められていません。

医療保険制度では、急性で明確な外傷のみ保険適用とされており、日常的な加齢現象や病気に起因する痛みは対象外となります。

美容目的のマッサージや整体

美容やリラクゼーション、または身体のバランス調整を目的としたマッサージや整体は、病気や外傷の治療を目的としていないため、健康保険の適用対象外となります。

整骨院では、怪我に対する施術が行われる場合にのみ保険適用が認められるため、見た目の改善や癒しを求める施術は基本的に自費診療となります。

医療と美容の境界については曖昧さがあり、どこまでが保険の範囲なのかは今後の課題となっています。

慰安行為

慰安行為として行われる施術は、医療目的ではなく、単にリラクゼーションや気分転換、精神的な慰めを得るためのものです。

保険適用は、治療上の必要性がある急性または外傷に伴う症状に限定されるため、慰安目的の施術については適用外とされています。

利用者自身が希望するリラクゼーションとして提供されるこれらの施術は、保険外診療として自費負担となります。

整骨院で保険が適用されない施術まとめ

ここまで、整骨院で保険が適用されない施術をまとめると、以下になります。

整骨院の保険適用を受けるための手続き

整骨院で保険適用を受けるためには、事前に必要な手続きや書類の準備を正確に行うことが重要です。事故や急性のケガの場合に保険適用が可能となるため、適用基準や必要書類を事前に把握しておく必要があります。

健康保険証の提示

保険適用を受ける際、まず最初に求められるのが健康保険証の提示です。

整骨院では、加入している健康保険組合の情報や被保険者番号、氏名、保険期間等を確認します。これにより、保険適用の範囲や負担金額が正確に判断されます。

健康保険証に不備がある場合、適用が受けられなくなる可能性があるため、事前に内容を確認しておくことが大切です。

負傷原因の説明

負傷の原因や発生状況の説明も、保険適用の重要な手続きの一部です。

具体的には、日付や時間、発生場所、どのような状況でケガを負ったのかを明確かつ詳細に伝える必要があります。

交通事故の場合は事故証明書や警察の報告書が求められることがあり、これらの証拠書類は保険申請の根拠となります。

急性のケガでは、できるだけ早く受診し、状況を正確に伝えることが求められます。

医師の同意が必要なケース

怪我の原因によっては、保険適用を受けるために医師の同意が必須の場合があります。

整骨院は医療機関とは異なるため、保険適用のルールが厳格に定められています。医師の同意が必要なケースでは、受診前に整骨院と医療機関との連携が求められることもあるため、事前に担当者に確認すると良いでしょう。

これらの手続きは、保険適用の可否を左右する重要な要素です。整骨院での治療をスムーズに進めるためにも、不明な点や疑問がある場合は、事前に整骨院の窓口やご加入の保険組合に問い合わせることをお勧めします。

また、必要な書類や手続きの最新情報については、各公式機関のホームページを定期的に確認するようにしましょう。

整骨院の保険料金の目安

整骨院において健康保険が適用される場合、治療費は国が定めた柔道整復療養費に基づき、患者が一定の自己負担額を支払う仕組みとなっています。各料金項目は、施術の種類や施術内容、患者の状態により変動するため、事前の確認が重要です。

初検料、再検料

保険適用の場合、初検料と再検料は定められた報酬額により算出されます。初検料は受付や初回手続きが含まれるため、再検料よりも割高となります。初検料は1,550円、再検料は410円となります。詳細な情報は先程の厚生労働省の資料などで確認できます。

施術内容による料金の加算

整骨院の保険施術では、基本的な診察料に加え、施術内容と部位数に応じた加算料金があります。

例えば、治療中に実施される物理療法や電気治療などが行われる場合、追加料金が加算されるケースがあります。これらの加算は、柔道整復療養費に基づいて算出され、整骨院は定められた基準に則って請求を行います。

具体的な加算内容や料金設定については、各整骨院で確認することをお勧めします。

一部負担金

健康保険制度では、医療費の自己負担割合が一定に定められており、整骨院の治療費も同様に全体のうち患者が負担すべき一部負担金が発生します。

通常、この自己負担割合は10～30%ですが、年齢や所得などにより軽減措置が適用される場合もあります。

患者は診療後、領収書に記載された一部負担金を支払う必要があり、正確な金額は治療内容や保険の種類により異なるため、事前の確認が求められます。

整骨院における保険適用時の料金目安

以下の表は、整骨院における保険適用時の料金目安をまとめたものです。

これらの料金は、整骨院ごとに設定される細かな規定や、該当する保険制度の改定状況によって多少の違いが見られるため、実際に受診する際は受診先の整骨院に直接確認することが大切です。

保険証を忘れてしまった場合は？

整骨院での施術は健康保険証の提示が必要となります。

保険証を忘れた場合、通常は全額自己負担となる可能性がありますが、整骨院によっては事情を説明することで柔軟に対応してくれる場合もあります。事前に整骨院へ連絡し、今後の対応や再発行手続きについて確認することが大切です。

詳しい対応方法については、厚生労働省や日本柔道整復師会の公式サイトで最新の情報を確認してください。

他の医療機関と併用して通院しても良い？

保険適用の対象となる整骨院の施術は、急性の外傷や交通事故、労災など特定の条件に限定されています。

他の医療機関（例：整形外科、接骨院）と併用して通院する場合、一方の医療機関で行われた治療内容や診断結果に基づき、保険適用の可否が判断されるため、重複して保険適用を受けることは難しい場合があります。

各機関間で十分な情報共有がなされることが望ましいですが、自己判断せずに、担当の柔道整復師や医師に相談してから通院方法を決定することが重要です。

施術内容や料金について疑問がある場合はどうすれば良い？

施術内容や料金の詳細が不明な場合、まずは受診した整骨院の窓口で説明を求めることが推奨されます。

施術費明細書や領収書には、施術の内訳や保険適用の内容が記載されているため、疑問点があれば具体的な金額や施術科目について確認しましょう。

また、疑問が解消されない場合には、各都道府県の健康保険組合や地域の消費生活センターへ問い合わせ、第三者の視点でアドバイスを受ける方法もあります。

問い合わせ先や参考情報については、以下の表をご確認ください。

不明点が残る場合は、上記の問い合わせ先に相談し、正確な情報を把握するよう努めましょう。

整骨院における不正請求の手口

整骨院における不正請求は、医療保険制度全体に悪影響を及ぼす深刻な問題です。不正な請求方法により、保険料が不正に利用され、患者や保険者、ひいては医療全体への信頼が損なわれる恐れがあります。

以下では、実際に確認されている主な不正請求の手口について具体的に解説します。

架空の施術を請求する

実際には行われていない施術や治療内容を、あたかも実施されたかのように保険請求に含める手口です。

具体的には、患者の同意や診療記録の不備を突いて、架空の電気治療、その他の施術が行われたとして、施術料を水増しするケースが報告されています。

このような行為は、厚生労働省の監査や関係官庁による定期的なチェックの対象となっており、発覚すれば厳重な処分が下されます。厚生労働省公式サイトでも、医療保険の適正利用に関するガイドラインが公表されています。

回数を水増しして請求する

実際に実施した施術の回数を、実際よりも多く記録・請求する方法です。

たとえば、1回の施術を複数回分として計上したり、実施された回数に加えて架空の施術日を追加して請求するケースがあります。

このような不正行為は、請求内容の不整合がチェックされることで発覚することが多く、保険審査機関による再調査が行われることとなります。

健康保険適用外の施術を保険適用として請求する

整骨院で行われる施術の中には、健康保険の適用外となるものがあります。しかし、保険適用対象外の施術を、あたかも保険適用可能な施術であるかのように請求するケースも存在します。

具体的には、美容目的や健康維持目的の施術を怪我や急性の痛みの治療とし、傷病名を偽って請求する手法です。

このような行為は、医療保険制度の財政に直接的な悪影響を及ぼすため、厳しく取り締まられています。

患者と共謀して不正請求を行う

整骨院の院内関係者だけでなく、患者側と共謀して不正請求を行う場合もあります。

患者が実際の症状や治療内容に虚偽の説明をし、整骨院がそれに基づいて不正な請求を行うケースです。

こうした共謀型の不正請求は、通常の検査では見抜きにくく、内部告発や詳細な調査がなければ発覚しにくいという特徴があります。

国民生活センターなどの消費者保護団体も、こうした不正行為に関する情報提供や相談を受け付けています。国民生活センター

部位転がし

整骨院の部位転がしとは、同一の患者が負傷と治癒を繰り返しながら、施術箇所を変えて長期にわたって療養費を請求する不正請求の手口です。

負傷部位が1～2部位であることが多く（3部位以上は保険者に疑われやすい）、3ヶ月未満のうちに負傷と治癒を繰り返していることが特徴です。

3ヶ月以内で抑える理由は、この期間を超えると療養費が低額に抑えられるシステムになっているからです。

同じ施術所で同一患者の受療期間が長期となっている場合に発生しやすくなります。

不正請求の手口まとめ

以下の表は、上記に挙げた不正請求の手口をまとめたものです。各手口の概要と、被害が及ぶ範囲や影響のポイントを整理しています。

不正請求を見抜くポイント

領収書の内容をしっかり確認する

治療後に受け取る領収書は、保険適用の正当性を判断するための重要な資料です。領収書に記載されている施術内容、施術回数、料金明細、施術日、そして治療方法が明確であるかどうかを確認することが大切です。

もし不明瞭な点や説明不足が見受けられる場合、担当者へ具体的な説明を求めるなど、事前に疑問を解消するようにしましょう。（おそらく他の患者様に聞かれないよう、奥の部屋に連れて行かれます）

以下の表は、領収書の記載内容に関して、正確な記載例と不正請求を疑わせる点を整理しています。これにより、不正請求の疑いがある場合の判断基準を一目で確認できます。

施術内容の説明が不明瞭な場合は質問する

治療の内容が説明不足であったり、判断が難しい場合は、直接スタッフや担当者に詳しい説明を求めることが必要です。

具体的には、どのような施術が行われたのか、どの部分にどのような治療が施され、どのような効果が期待できるのかを尋ね、納得のいく回答が得られるかを確認しましょう。また、説明が不十分な場合は、他の専門家に意見を求めることも一つの方法です。

例えば、治療後に不明な点や疑問が生じた場合、厚生労働省や国民生活センターの情報を参考に、適切な対応を検討することが推奨されます。

不審な点があれば保険者や関係機関に相談する

施術後の領収書の内容や説明に疑問を感じた場合、すぐに自己判断せず、加入している健康保険組合や保険者、または公的な相談窓口に相談することが大切です。これにより、万が一不正請求があった場合の早期発見や対処が可能となります。

具体的には、以下の点に注意して相談しましょう。

• 領収書や請求内容に不自然な点があるかどうか
• 施術内容や料金体系が他の整骨院と比べて極端に異なるかどうか
• 疑問点に対して十分な説明が得られなかった場合

また、必要に応じて関係する公的機関の窓口に問い合わせ、第三者の専門家による意見を仰ぐことも有効です。

これらの機関では、正確な情報に基づいたアドバイスや対処方法が提示されるため、安心して治療を継続するための判断材料となります。

信頼できる情報源として、厚生労働省 医療・介護政策や国民生活センターの相談窓口が挙げられます。これらの公式サイトは、保険請求や医療制度に関する正確な情報を提供しているため、疑問や不安がある場合は参考にすると良いでしょう。

まとめ

整骨院の保険適用は、急性のケガに限定され、慢性痛や美容目的は対象外です。

健康保険証の提示や負傷原因の正確な説明が求められ、不正請求防止のため領収書や施術内容の確認が重要です。適切な手続きと医療機関との連携により、日本の保険制度の信頼性が保たれ、安心して治療を受けることが可能となります。

ちなみに当院では、開業以来一度も健康保険を用いた施術を行っていません。理由はいくつかありますが、患者様に最適な施術を行いたい場合、現行の制度では不可能なことが多いからです。

もちろん、患者様にとってお安いほうが良いのは理解できますが、不正を持ちかける方は当院のお客様になりえませんのでお断りしております。

もし病院で改善できない痛みがあるなら、試して頂く価値があると思いますので当院にご相談下さい。

さとう接骨院
院長：佐藤幸博

仙台市泉区の整体 さとう接骨院は、痛みへの施術だけでなく再発予防まで、お客様一人ひとりの健康を大切にオーダーメイドで対応しています。

施術・メンタルヘルス・運動・栄養・睡眠の5本柱で、根本的な解決策を。お体の悩みやご相談はいつでもご予約・お問い合わせからどうぞ。